붙임 3. 생태‧자연도 정기고시(안) 이의신청서 양식

생태･자연도 이의신청서

신청인
위치(주소)				면적		㎡
생태자연도 등급	현등급		조정요구등급
해당지도 (축척1:25,000)	도엽(지도)명		도엽번호
재조사 요구 내용	이의신청 유형	1. 적법한 토지이용 변경 ( ) 2. 산불, 홍수 등 자연적인 환경 변화 ( ) 3. 위치 오류 및 25m 이내의 경계 부정확 ( ) 4. 식생 보전가치 미흡 ( ) 5. 지형경관 보전가치 미흡 ( ) 6. 멸종위기종 미발견 ( ) 7. 습지 지정 오류 ( ) 8. 기타 :					해당란에 ‘O'표
	구체적 사유
개발 계획 또는 토지이용 변경 내역	사업(공사)명
	착공(예정)일
	완료(예정)일
환경영향평가, 사전환경성검토 등 환경관련 협의	예외지역				해당란에 ‘O'표
	미협의
	협의중
	협의완료
담당자 (요청인)	성 명
	연락처

￭ 첨부 서류

1. 생태자연도 지도(PDF파일 출력물에 이의신청지역의 경계를 굵은선으로 표시)

2. 관련 사진

■ 생태자연도 작성지침 [별지 제2호서식]

토지소유주 동의서

토지소유주

성명

주소

생년월일

대리인

성명

주소

생년월일

관계

생태·자연도 등급 수정·보완 지역 주소

본인(토지소유주)은 생태·자연도 작성지침(환경부 예규 제680호)제16조제1항에 따라 상기지역에 대한 생태·자연도 등급 수정·보완 신청에 동의합니다.

년    월    일

토지소유주 :                   (인)

대리인 :                   (인)

개인정보 수집·이용 동의서

생태·자연도 등급 수정·보완 신청과 관련하여 다음과 같이 개인정보를 수집·이용하고자 합니다. 내용을 숙지 후 동의여부를 결정하여 주십시오.

1. 개인정보 수집·이용 목적

생태·자연도 등급 이의신청 절차 진행(토지소유주 여부 확인)

2. 수집하는 개인정보의 항목

필수사항 : 성명, 생년월일, 주소

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

10년

4. 개인정보 제공 거부에 관한 사항

개인정보의 항목과 개인정보의 수집ㆍ이용 등에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며,

거부할 경우 생태·자연도 등급 수정·보완 신청이 불가능함을 알려드립니다.

위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는 데 동의하십니까? (토지소유주)		동의			미동의
위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는 데 동의하십니까? (대 리 인)		동의			미동의

■ 생태자연도 작성지침 [별지 제1호서식]

생태･자연도 이의신청서 작성예시

신청인	강원개발공사
위치(주소)	강원도 ○○군 ○○면 ○○리 산 ○○번지			면적		248,625㎡
생태자연도 등급	현등급	1	조정요구등급	2
해당지도 (축척1:25,000)	도엽(지도)명	부곡	도엽번호	378093
재조사 요구 내용	이의신청 유형	1. 적법한 토지이용 변경 ( O ) 2. 산불, 홍수 등 자연적인 환경 변화 ( ) 3. 위치 오류 및 25m 이내의 경계 부정확 ( ) 4. 식생 보전가치 미흡 ( ) 5. 지형경관 보전가치 미흡 ( ) 6. 멸종위기종 미발견 ( ) 7. 습지 지정 오류 ( ) 8. 기타 :					해당란에 ‘O'표
	구체적 사유	조림지로서 식생보전 등급이 과도하게 높게 지정되었으며 *** 사업으로 이미 훼손된 지역임.
개발 계획 또는 토지이용 변경 내역	사업(공사)명	***사업
	착공(예정)일	2007.3.1
	완료(예정)일	2009.2.28.
환경영향평가, 사전환경성검토 등 환경관련 협의	예외지역				해당란에 ‘O'표
	미협의
	협의중
	협의완료	O
담당자 (요청인)	성 명	홍길동
	연락처	02-880-???? / 010-????-????

￭ 첨부 서류

1. 생태자연도 지도(PDF파일 출력물에 이의신청지역의 경계를 굵은선으로 표시)

2. 관련 사진

■ 생태자연도 작성지침 [별지 제2호서식]

토지소유주 동의서 작성예시

토지소유주

성명

홍길동

주소

강원도 ○○군 ○○면 ○○리 ○○번지

생년월일

1960. 00. 00.

대리인

성명

홍길수

주소

강원도 ○○군 ○○면 ○○리 ○○번지

생년월일

1960. 00. 00.

관계

생태·자연도 등급 수정·보완 지역 주소

강원도 ○○군 ○○면 ○○리 산 ○○번지

본인(토지소유주)은 생태·자연도 작성지침(환경부 예규 제680호)제16조제1항에 따라 상기지역에 대한 생태·자연도 등급 수정·보완 신청에 동의합니다.

2019년  00월  00일

토지소유주 :     홍 길 동      (인)

대리인 :     홍 길 수      (인)

개인정보 수집·이용 동의서

생태·자연도 등급 수정·보완 신청과 관련하여 다음과 같이 개인정보를 수집·이용하고자 합니다. 내용을 숙지 후 동의여부를 결정하여 주십시오.

1. 개인정보 수집·이용 목적

생태·자연도 등급 이의신청 절차 진행(토지소유주 여부 확인)

2. 수집하는 개인정보의 항목

필수사항 : 성명, 생년월일, 주소

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

10년

4. 개인정보 제공 거부에 관한 사항

개인정보의 항목과 개인정보의 수집ㆍ이용 등에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며,

거부할 경우 생태·자연도 등급 수정·보완 신청이 불가능함을 알려드립니다.

위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는 데 동의하십니까? (토지소유주)		동의		√	미동의
위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는 데 동의하십니까? (대 리 인)		동의		√	미동의